• 健康保険被扶養者異動届（追加）(A4,478KB)
• 記入例(490KB)
• 健康保険被扶養者異動届（削除）(A4,399KB)
• 記入例(500KB)

• SATO社会保険労務士法人（在籍者）
  03-6831-3006
  〒170-0005
  東京都豊島区南大塚3-32-1
  大塚S&Sビル5階
  sato-gsk@sato-group.com
• GSK健康保険組合（任意継続被保険者）
  03-4231-5090

参考リンク

• 家族の加入・脱退について

• 被扶養者認定提出チェックリスト(A4,515KB)
• 認定対象者現況届(A4,505KB)

• 直接的必要経費申告書(A4,123KB)

• ※事業収入・不動産収入・農業収入がある方は、確定申告書・収入内訳書の写しと一緒に提出して下さい。

• 健康保険被保険者生年月日訂正届(A4,9KB)
• 記入上の注意(9KB)

事業主が行うため手続き不要

• 健康保険被保険者証再交付申請書・紛失届(A4, 427KB)
• 記入例(462KB)

• SATO社会保険労務士法人（在籍者）
  03-6831-3006
  〒170-0005
  東京都豊島区南大塚3-32-1
  大塚S&Sビル5階
  sato-gsk@sato-group.com

参考リンク

• 保険証を紛失したとき

• 健康保険資格確認書（再）交付申請書(A4, 17KB)
• 記入例(106KB)

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 資格確認書ページへ

• 健康保険被保険者証回収不能届(A4, 18KB)
• 記入例(361KB)

事業主が行うため手続き不要

• 介護保険適用除外（該当・不該当）届(A4, 10KB)
• 記入例(10KB)

事業主が行うため手続き不要

参考リンク

• 介護保険制度

• 任意継続被保険者資格取得申出書(A4, 397KB)

• ※任意継続の場合のみ使用。

• 記入例(464KB)

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 退職した後は

• 任意継続被保険者資格喪失申出書(A4, 84KB)

• ※任意継続の場合のみ使用。

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 退職した後は

• 金融機関口座（登録・変更）届(A4, 386KB)

• ※任意継続の場合のみ使用。

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 退職した後は

• 健康保険被保険者住所変更届(A4, 174KB)

• ※任意継続の場合のみ使用。

• 記入上の注意(9KB)

GSK健康保険組合
03-4231-5090

• 療養費支給申請書(A4, 172KB)
• 記入例(183KB)
• 記入上の注意(73KB)
• 領収（診療）明細書(A4, 497KB)

• ※医療機関の領収書で診療明細がわからない場合に必要となります。

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 立て替え払いをしたとき

• 療養費支給申請書（はり・きゅう用）(A4, 171KB)
• 記入例(269KB)
• 記入上の注意(93KB)
• 領収（診療）明細書（はり・きゅう用）(A4, 123KB)
• ※医療機関の領収書で診療明細がわからない場合に必要となります。
• 記入例(199KB)

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 立て替え払いをしたとき

• 療養費支給申請書（マッサージ用）(A4, 168KB)
• 記入例(269KB)
• 記入上の注意(93KB)
• 領収（診療）明細書（マッサージ用）(A4, 122KB)
• ※医療機関の領収書で診療明細がわからない場合に必要となります。
• 記入例(201KB)

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 立て替え払いをしたとき

• 海外療養費支給申請書(A4, 2.11MB)

• ※記入上の注意等については、給付担当者に確認してください。

• 調査に関わる同意書(A4, 409KB)

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 立て替え払いをしたとき

• 移送費申請書(A4, 82KB)

• ※記入上の注意等については、給付担当者に確認してください。

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 立て替え払いをしたとき

• 健康保険傷病手当金・傷病手当金付加金支給申請書(A4, 399KB)
• 給付に関する同意書及び傷病手当金受給歴確認書(A4, 226KB)

• 初回申請時のみ提出
  

• SATO社会保険労務士法人（在籍者）
  03-6831-3006
  〒170-0005
  東京都豊島区南大塚3-32-1
  大塚S&Sビル5階
  sato-gsk@sato-group.com
• GSK健康保険組合（上記以外）
  03-4231-5090

• ※請求期間が退職後の場合は健保へ直接提出

参考リンク

• 病気で仕事を休んだとき

• 出産手当金・出産手当金付加金支給申請書(A3, 844KB)

• SATO社会保険労務士法人（在籍者）
  03-6831-3006
  〒170-0005
  東京都豊島区南大塚3-32-1
  大塚S&Sビル5階
  sato-gsk@sato-group.com
• GSK健康保険組合（上記以外）
  03-4231-5090

• ※請求期間が退職後の場合は健保へ直接提出

参考リンク

• 出産で仕事を休んだとき

• 出産育児一時金・出産育児一時金付加金支給申請書(A4, 208KB)

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 出産したとき

• 出産育児一時金・付加金請求書（受取代理事前申請用）(A4, 167KB)
• 記入例(145KB)

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 出産したとき

• 出産育児一時金・家族出産育児一時金　不支給証明書(A4, 9KB)

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 出産したとき

• 出産・育児指導書配付申込書(A4, 15KB)
• 記入例(109KB)

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 出産・育児指導書／育児情報誌配付

• 月刊赤ちゃんとママ配付申込書(A4, 22KB)
• 記入例（109KB）

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 出産・育児指導書／育児情報誌配付

• 埋葬料（費）・埋葬料付加金支給申請書(A4, 208KB)

参考リンク

• 死亡したとき

• 第三者行為による傷病届(A3, 231KB)

• ※記入上の注意等については、給付担当者に確認してください。

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 他人の行為により病気やけがをしたとき

• 事故発生状況報告書／念書(A4, 885KB)

• ※記入上の注意等については、給付担当者に確認してください。

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 他人の行為により病気やけがをしたとき

• 特定疾病療養受療証交付申請書(A4, 276KB)
• 記入例(9KB)

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 特定疾病の治療を受けている場合

• 限度額適用認定申請書(A4,25KB)

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 医療費が高額になったとき

• 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(A4, 78KB)
• 記入上の注意(164KB)

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 医療と介護の自己負担が高額になったとき

• 東振協専用インフルエンザ予防接種利用券
• 「東振協インフルエンザ予防接種個人情報の利用に関する同意書」

【問合せ先】
GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• インフルエンザ予防対策―利用券方式の手続き方法

• 在宅保健福祉事業補助金申請書
• 記入例

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 在宅保健福祉事業

• 出産・育児指導書配付申込書
• 記入例

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 出産・育児指導書／育児情報誌配付

• 月刊赤ちゃんとママ配付申込書
• 記入例

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 出産・育児指導書／育児情報誌配付

• 特定保健指導プログラム参加辞退希望書

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 特定健診・特定保健指導