• 資格確認書（再）交付申請書
  記入例

【以下の理由に該当し「資格確認書」の交付（再交付）を希望する被保険者等】

• マイナンバーカードを紛失したため
• マイナンバーカードの更新手続き中のため
• マイナンバーカードの電子証明書の有効期限が切れているため
• マイナンバーカードを持っているが、健康保険証利用登録を行っていないため
• マイナンバーカードを作っていないため
• マイナンバーカードを返納したため
• マイナ保険証による受診には第三者（介助者など）のサポートが必要なため
• 資格確認書を滅失・き損したため

• SATO社会保険労務士法人
  03-6831-3006
  〒170-0005
  東京都豊島区南大塚3-32-1
  大塚S&Sビル5階
  sato-gsk@sato-group.com
• 退職後に任意で加入している方：GSK健康保険組合　
  03-4231-5090