• 健康保険被扶養者異動届（追加）
• 記入例
• 健康保険被扶養者異動届（削除）
• 記入例

• SATO社会保険労務士法人（在籍者）
  011-351-3010
  〒065-8631
  北海道札幌市東区北5条東8丁目1番33号
  sato-gsk@sato-group.com
• GSK健康保険組合（任意継続被保険者）
  03-4231-5090

参考リンク

• 家族の加入・脱退について

• 被扶養者認定提出チェックリスト
• 認定対象者現況届

• 直接的必要経費申告書

• ※事業収入・不動産収入・農業収入がある方は、確定申告書・収入内訳書の写しと一緒に提出して下さい。

• 健康保険被保険者生年月日訂正届
• 記入上の注意

事業主が行うため手続き不要

• 健康保険被保険者証再交付申請書・紛失届
• 記入例

• SATO社会保険労務士法人（在籍者）
  011-351-3010
  〒065-8631
  北海道札幌市東区北5条東8丁目1番33号
  sato-gsk@sato-group.com

参考リンク

• 保険証を紛失したとき

• 資格確認書　紛失届・（再）交付申請書
• 記入例

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 資格確認書ページへ

• 健康保険被保険者証回収不能届
• 記入例

事業主が行うため手続き不要

• 介護保険適用除外（該当・不該当）届
• 記入例

事業主が行うため手続き不要

参考リンク

• 介護保険制度

• 任意継続被保険者資格取得申出書

• ※任意継続の場合のみ使用。

• 記入例

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 退職した後は

• 任意継続被保険者資格喪失申出書

• ※任意継続の場合のみ使用。

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 退職した後は

• 金融機関口座（登録・変更）届

• ※任意継続の場合のみ使用。

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 退職した後は

• 健康保険被保険者住所変更届

• ※任意継続の場合のみ使用。

• 記入例

GSK健康保険組合
03-4231-5090

• 療養費支給申請書
• 記入例
• 記入上の注意
• 領収（診療）明細書

• ※医療機関の領収書で診療明細がわからない場合に必要となります。

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 立て替え払いをしたとき

• 療養費支給申請書（はり・きゅう用）
• 記入例
• 記入上の注意
• 領収（診療）明細書（はり・きゅう用）
• ※医療機関の領収書で診療明細がわからない場合に必要となります。
• 記入例

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 立て替え払いをしたとき

• 療養費支給申請書（マッサージ用）
• 記入例
• 記入上の注意
• 領収（診療）明細書（マッサージ用）
• ※医療機関の領収書で診療明細がわからない場合に必要となります。
• 記入例

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 立て替え払いをしたとき

• 海外療養費支給申請書

• ※記入上の注意等については、給付担当者に確認してください。

• 調査に関わる同意書

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 立て替え払いをしたとき

• 移送費申請書

• ※記入上の注意等については、給付担当者に確認してください。

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 立て替え払いをしたとき

• 健康保険傷病手当金・傷病手当金付加金支給申請書
• 給付に関する同意書及び傷病手当金受給歴確認書

• 初回申請時のみ提出
  

• SATO社会保険労務士法人（在籍者）
  011-351-3010
  〒065-8631
  北海道札幌市東区北5条東8丁目1番33号
  sato-gsk@sato-group.com
• GSK健康保険組合（上記以外）
  03-4231-5090

• ※請求期間が退職後の場合は健保へ直接提出

参考リンク

• 病気で仕事を休んだとき

• 出産手当金・出産手当金付加金支給申請書

• SATO社会保険労務士法人（在籍者）
  011-351-3010
  〒065-8631
  北海道札幌市東区北5条東8丁目1番33号
  sato-gsk@sato-group.com
• GSK健康保険組合（上記以外）
  03-4231-5090

• ※請求期間が退職後の場合は健保へ直接提出

参考リンク

• 出産で仕事を休んだとき

• 出産育児一時金・出産育児一時金付加金支給申請書

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 出産したとき

• 出産育児一時金・付加金請求書（受取代理事前申請用）
• 記入例

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 出産したとき

• 出産育児一時金・家族出産育児一時金　不支給証明書

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 出産したとき

• 出産・育児指導書配付申込書
• 記入例

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 出産・育児指導書／育児情報誌配付

• 月刊赤ちゃんとママ配付申込書
• 記入例

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 出産・育児指導書／育児情報誌配付

• 埋葬料（費）・埋葬料付加金支給申請書

参考リンク

• 死亡したとき

• 第三者行為による傷病届

• ※記入上の注意等については、給付担当者に確認してください。

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 他人の行為により病気やけがをしたとき

• 「事故発生状況報告書 」
• 「事故発生状況報告書（車両以外）」
• 「念書兼同意書 」
• 「誓約書 」

• ※記入上の注意等については、給付担当者に確認してください。

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 他人の行為により病気やけがをしたとき

• 特定疾病療養受療証交付申請書
• 記入例

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 特定疾病の治療を受けている場合

• 限度額適用認定申請書

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 医療費が高額になったとき

• 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
• 記入上の注意

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 医療と介護の自己負担が高額になったとき

• 東振協専用インフルエンザ予防接種利用券
• 「東振協インフルエンザ予防接種個人情報の利用に関する同意書」

【問合せ先】
GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• インフルエンザ予防対策―利用券方式の手続き方法

• 在宅保健福祉事業補助金申請書
• 記入例

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 在宅保健福祉事業

• 出産・育児指導書配付申込書
• 記入例

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 出産・育児指導書／育児情報誌配付

• 月刊赤ちゃんとママ配付申込書
• 記入例

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 出産・育児指導書／育児情報誌配付

• 特定保健指導プログラム参加辞退希望書

GSK健康保険組合
03-4231-5090

参考リンク

• 特定健診・特定保健指導